CIHA 现场评审核心评审重点（五大模块）

模块 1：医院治理、领导与运营管理（权重 20%）

院领导质量安全主体责任，年度质量规划、资源投入；

公益性、绩效管控、医保合规、费用管控；

风险管理体系：全院风险识别、分级管控、定期风险评估；

人力资源：人员资质、分层培训、继续教育、职业防护；

采购、耗材、药品、设备全生命周期管理；

后勤保障：消防、水电、医疗废物、污水、安保、膳食；

投诉管理：首诉负责、投诉根因分析、持续改善患者体验；

信息安全、患者隐私保护、数据统计与质量指标监测。

模块 2：患者安全与临床医疗服务（权重 40%，更高权重）

硬性核心必查项（58 条强制条款集中于此）

患者身份双重识别：住院 / 急诊 / 手术 / 输血 / 给药 / 标本全程落实；

手术安全三方核查、手术部位标识、麻醉风险评估；

危急值闭环管理：15–30 分钟通知临床、记录处置；

用药安全：高警示药品管理、配伍禁忌、皮试、输液核查、药品不良反应上报；

院内感染控制：手卫生、消毒隔离、多重耐药菌、手术室 / 产房 / ICU 院感；

不良事件主动上报、RCA 根因分析、全员安全文化（无惩罚上报）；

急诊绿色通道：胸痛、卒中、创伤、孕产妇急救时效；

危重患者转运、ICU 监护、呼吸机、血管通路规范；

多学科 MDT、临床路径、单病种质控、手术并发症管控；

知情同意全覆盖：手术、麻醉、有创操作、输血、特殊检查、临床试验；

中医医院专项：中医辨证论治、中药饮片、针灸、康复规范。

模块 3：医技科室质量保障（权重 20%）

检验科：室内质控、室间质评、标本全流程、生物安全 BSL-2、POCT 管理；

影像放射：设备校准、辐射防护、报告双人复核、危急影像上报；

药房药库：温湿度监控、效期管理、麻精药品管控、处方审核；

消毒供应中心 CSSD：器械清洗灭菌监测、追溯台账；

病理、内镜、输血科专项质控流程。

模块 4：应急与灾害管理

全套应急预案、年度多场景演练记录；

急救设备、抢救药品备用储备；

批量伤员、停电停水、信息系统瘫痪、药品短缺处置流程。

模块 5：持续质量改进（贯穿全条款）

评审核心逻辑不看制度有没有，看落地、看数据、看改进：

必须有完整 PDCA 案例、质控指标逐年对比、缺陷整改前后成效；

杜绝只写文件不落地，现场随机抽护士、医生提问流程执行细节。